Reizigersvaccinatie-formulier – Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Tzummarum – TZUMMARUM

Welkom op de website van de apotheekhoudende huisartsenpraktijk Tzummarum

Spoedgevallen

Bel 112 bij een levensbedreigende situatie!
Bel de praktijk: 0518-481232 , keuze 1 ( iedere werkdag van 8.00 tot 17.00 uur (woensdags 8.00 – 12.00 uur).
Buiten werktijden: 0900-1127112 (Dokterswacht) waarneming avond-, nacht- en weekenden.

Medicijnen

Medicatie kunt u bij voorkeur telefonisch via de receptenlijn(keuze 2) of per mail bestellen.
Medicatie kan 2 werkdagen na bestellen worden opgehaald vanaf 14:00uur op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag.

Spreekuur op afspraak

Het spreekuur wordt gehouden op iedere werkdag.
U kunt voor een afspraak de praktijk bellen op werkdagen tussen 8:00 en 10:00 uur.

Praktijk overname

Wellicht heeft u reeds vernomen dat dokters Mark en Kirstin Eisinger hebben besloten om naar Noorwegen te verhuizen.
Voor alle info verwijzen wij u naar onderstaande groene knop voor praktijk nieuws.

Vakanties en vrije dagen

De Locatie Tzummarum is gesloten van 25-12-2021 t/m 09-01-2022
Waarneming praktijk Bjirmenstate, tel: 0517591255

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Tzummarum
Jel Rinckesstrjitte 2 8851 ED TZUMMARUM

Reizigersvaccinatie-formulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord